АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ИСПЫТАНИЙ ТРУБОПРОВОДОВ НА ПРОЧНОСТЬ И ГЕРМЕТИЧНОСТЬ
г.____________________ « _____»___________________ 20_____г.
Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной организации _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя технического надзора заказчика _____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя эксплуатационной организации _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
произвела осмотр работ, выполненных ____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлены _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(гидравлические или пневматические)
трубопроводы, испытанные на прочность и герметичность и перечисленные в таблице, на участке от камеры (пикета, шахты)
№ __________________ до камеры (пикета, шахты ) № _________________ трассы ____________________________________________________
_________________________________________________________________________ протяженностью ___________ м.
(наименование трубопровода)
|
Трубопровод |
Испытательное давление, МПа (кгс/см2) |
Продолжительность, мин |
Наружный осмотр при давлении, МПа (кгс/см2) |
|
|
|
|
|
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления)
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
На основании изложенного считать испытания на прочность и герметичность трубопроводов, перечисленных в акте, выполненными.
Представитель строительно-монтажной организации _____________________________________________
(подпись)
Представитель технического надзора заказчика __________________________________________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной организации __________________________________________________
(подпись)
______________________________________________________________________________________________________