АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ ТРУБОПРОВОДОВ
(СООРУЖЕНИЙ) ХОЗЯЙСТВЕННО-ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ
Город __________________ «______» _____________ 20 _____ г.
Комиссия в составе представителей:
санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) ___________________________________________________________________________________
(города, района, должность, фамилия, и.о.)
________________________________________________________________________________________________________________________________
заказчика ______________________________________________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, и.о.)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
строительно-монтажной организации ___________________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, и.о.)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
эксплуатационной организации ________________________________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, фамилия, и.о.)
______________________________________________________________________________________________________________________________
составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение
_____________________________________________________________________________________________________________________________
(ненужное зачеркнуть) (наименование объекта, длина, диаметр, объем)
_____________________________________________________________________________________________________________________________
подвергнут промывке и дезинфекции хлорированием
_____________________________________________________________________________________________________________________________
(указать, каким реагентом)
при концентрации активного хлора ______________________________ мг/л (г/м3) и продолжительности контакта _______________ ч.
Результаты физико-химического и бактериологического анализов воды на ____________ листах прилагаются.
Представитель санитарно-
эпидемиологической службы (СЭС) _______________________________________________________________
(подпись)
Представитель заказчика ________________________________________________________________________
(подпись)
Представитель строительно-
монтажной организации ____________________________________________________________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной орга-
низации _______________________________________________________________________________________
(подпись)
Заключение СЭС:
Трубопровод, сооружение считать продезинфицироанным и промытым и разрешить пуск его в эксплуатацию.
(ненужное зачеркнуть)
Главный врач СЭС:
« » _____________________ ____________________________________________________
(дата) (фамилия, и.о., подпись)
_______________________________________________________________________________________________________