АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ ПРОМЫВКИ (ПРОДУВКИ) ТРУБОПРОВОДОВ
г._____________ «_____»_______________20____г.
Комиссия в составе:
представителя строительно-монтажной организации _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя технического надзора заказчика _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя эксплуатационной организации _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
произвела осмотр работ, выполненных ______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлена промывка (продувка) трубопроводов на участке от камеры (пикета, шахты) № __________
до камеры (пикета, шахты) №________ трассы_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование трубопровода)
протяженностью ________________________ м.
Промывка (продувка произведена __________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование среды, давление, расход)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления)
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.
На основании изложенного считать промывку (продувку) трубопроводов, перечисленных в акте, выполненной.
Представитель строительно-монтажной организации __________________________________________________
(подпись)
Представитель технического надзора заказчика ________________________________________________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной организации ________________________________________________________
(подпись)
______________________________________________________________________________________________________