АКТ
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения
№_____________________ «_____»_________________ 20____г.
Представитель застройщика или заказчика___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения
_________________________________ _________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения:
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного
контроля ___________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
в) технические условия _____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
8. Даты: начала работ «____»________________ 20____г.
окончания работ «____»________________ 20____г.
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения,
проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи, (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов,
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
разделы проектной документации)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения _________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Акт составлен в _______ экземплярах.
Приложения: _____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Представитель застройщика или заказчика ____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие
освидетельствованию
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
_______________________________________________________________________________________________________